KRS-WK	ORGANY PODMIOTU / WSPÓLNICY UPRAWNIENI DO
REPREZENTOWANIA SPÓŁKI	
	Załącznik do wniosku o rejestrację
lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców
lub rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / firma
FUNDACJA WSPIERANIA KULTURY „MOZART”	
Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby lub wspólników reprezentujących spółkę jest więcej niż dwóch, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WK. W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko na pierwszym egzemplarzu załącznika, a na pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić.	
Część I	
	
I.1  OKREŚLENIE ORGANU PODMIOTU / WSPÓLNIKÓW UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI, KTÓRYCH DOTYCZY WPIS
Dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 3 „organu nadzoru”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie „rada społeczna”.	
	1.	Zgłoszenie dotyczy:	
		1.	Organu uprawnionego do
reprezentacji podmiotu		2.	Wspólników uprawnionych do
reprezentowania spółki		3.	Organu nadzoru	
W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 2 w części I.1 należy przekreślić.
W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.	
	2.	Nazwa organu
RADA FUNDACJI	
	
I.2	INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU
Informacja obejmuje:
- sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany,
- sposób reprezentacji podmiotu przez prokurentów, jeśli została ustanowiona prokura,
-	sposób reprezentacji spółki przez wspólników.	
	3.	Sposób reprezentacji
     

Część II	
	
II.1	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU / WSPÓLNIKA UPRAWNIONEGO DO
REPREZENTOWANIA SPÓŁKI	
	1.	Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
RUTKOWSKA 	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
MONIKA	5.	Drugie imię
MAGDALENA	
	6.	Numer PESEL	8              7              0                6               0               3                0               8                7                3                7	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji	
	9.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
	10.	Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ?1)	 TAK	 NIE	
	11.	Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)	                             -                                          -                                                          	
II.2	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU / WSPÓLNIKA UPRAWNIONEGO DO
REPREZENTOWANIA SPÓŁKI	
	1.	Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
WOJDATOWSKI	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
KSAWERY	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	7              9              1                2               3               1                0               7                2                3                4	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji	
	9.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
	10.	Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ?1)	 TAK	 NIE	
	10.	Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)	                             -                                          -                                                          	
Część III	
	
III.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	
	MONIKA CHRZANOWICZ

(W tym miejscu podpisuje się fundator/fundatorzy UWAGA! Zdarza się jednak, że sądy wymagają pod wnioskiem podpisów członków zarządu)
	
 1) Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji.