Warszawa, dnia 18.07.2014 r.

Pełnomocnictwo do zgłoszenia i rozliczenia zbiórki publicznej „….…”

Ja, ……………… (imię i nazwisko), legitymujący/-a się ……………… (nazwa dokumentu tożsamości), o numerze ……….……… (numer, seria dokumentu tożsamości) niniejszym udzielam 

Panu/Pani ……………… (imię i nazwisko), legitymującym/-ej się ……………… (nazwa dokumentu tożsamości), o numerze ……………… (numer/seria dokumentu tożsamości) pełnomocnictwa

do zgłoszenia zbiórki publicznej o nazwie………………………. (oraz zgłaszania sprawozdań z tej zbiórki), której organizatorem jest Stowarzyszenie …………… / Fundacja ………………….. (nazwa) z siedzibą ……………… (miejscowość), zarejestrowanego w KRS pod numerem …..………… (numer KRS).

_____________________________

(czytelny podpis, data)